1. Kontaktdaten eingeben
Privatperson
Firma
Herr
Frau
Titel
Vorname
Nachname
Straße Hausnummer
PLZ
Ort
Land
Telefon
E-Mail
IBAN
Firmenname
Straße Hausnummer
PLZ
Ort
Land
IBAN
Interne Bezeichnung / Aktenzeichen
Geschäftsführer
Herr
Frau
Vorname
Nachname
Telefon
E-Mail
Sachbearbeiter
Herr
Frau
Vorname
Nachname
Telefon
E-Mail
2. Anliegen schildern
Eigentümer des beschädigten Fahrzeuges
Fahrzeugtyp
Kennzeichen
Vollkasko
Ja
Nein
Name Kaskoversicherung
Fahrzeug finanziert
Ja
Nein
Finanzierende Bank
Finanzierungsnummer
Fahrzeug geleast
Ja
Nein
Leasinggeber
LeasingVertragnummer
Vorsteuerabzugsberechtigung
Ja
Nein
Umfang in Prozent
Fahrer/in
Herr
Frau
Vorname
Nachname
Straße Hausnummer
PLZ
Ort
Land
Personenschaden
Ja
Nein
Name der verletzten Person
3. Rechtsschutzversicherung?
Rechtsschutz vorhanden
Ja
Nein
Rechtsschutzvers. Nr.
Rechtsschutzvers. Name
4. Anspruchsgegner
Privatperson
Firma
Herr
Frau
Vorname
Nachname
Straße Hausnummer
PLZ
Ort
Land
Telefon
E-Mail
Firmenname
Straße Hausnummer
PLZ
Ort
Land
InternAZ
Geschäftsführer
Herr
Frau
Vorname
Nachname
Telefon
E-Mail
Sachbearbeiter
Herr
Frau
Vorname
Nachname
Telefon
E-Mail
Fahrzeugtyp
Kennzeichen
5. Unfalldaten
Unfallort
Unfallzeitpunkt
kurze Schilderung Unfallhergang
Polizeilich aufgenommen
Ja
Nein
Polizeidienststelle
Aktenzeichen Polizei
Datenschutz
Ich habe die Hinweise zum
Datenschutz
zur Kenntnis genommen